SERVIÇO
PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO
DA EDUCAÇÃO
SECRETARIA
DA EDUCAÇÃO TECNOLÓGICA
INSTITUTO
FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DA BAHIA
PRÓ-REITORIA
DE EXTENSÃO
ANEXO II
MODELO DE FICHA DE INSCRIÇÃO PARA OS PROFISSIONAIS BOLSISTAS DO PRONATEC
FIC
1)
CAMPUS/Município
PARA O QUAL CONCORRE: _________________________________________
2)
DADOS
PESSOAIS (preenchimento obrigatório)
Nome:
____________________________________________________________________________
CPF: ___________________________ RG:
_____________________ Data de emissão:
___/___/___
Data de nascimento: ___/___/__________
Endereço residencial:
________________________________________________________________
Município: ____________________________________ UF: _______ CEP: _________-_____
Telefone fixo: (
) _____________________________ Celular: ( ) _________________________
e-mail:
____________________________________________________________________________
3)
DADOS
PROFISSIONAIS
Instituição: ________________________________________________________________________
Campus de lotação: ________________________________ Cidade: ________________________
Cargo: ____________________________________ Função:
________________________
Nº matrícula SIAPE: _________________________________________________________________
Telefone institucional: ( ) _________________ e-mail institucional:
_________________________
4)
ENCARGO
Código de
Vaga: _________
4.1 ( ) Supervisor de curso
4.2 ( ) Professor
4.3 ( ) Apoio às atividades acadêmicas
e administrativas
4.4 ( ) Orientador
(assinale as disciplinas que pretende ministrar aulas,
de acordo com a sua área de formação)
Curso:
____________________________________________________________________________
Disciplinas:
1ª ____________________________________________________________
2ª ____________________________________________________________
3ª ____________________________________________________________
4ª ____________________________________________________________
5ª ____________________________________________________________
5)
FORMAÇÃO
ACADÊMICA
(preenchimento obrigatório)
Nível se escolaridade: ________________________ Nome
do curso: __________________________
Sigla da Instituição que emitiu o diploma:
________________
Graduação: _______________________________________
Instituição: _______________________
Especialização: ____________________________________ Instituição:
_______________________
Mestrado: ________________________________________
Instituição: _______________________
Doutorado: _______________________________________
Instituição: _______________________
6)
EXPERIENCIA
PROFISSIONAL NA ÁREA DE EDUCAÇÃO
(preenchimento obrigatório)
Docência na educação profissional técnica de nível
médio: Sim ( ) Não
( )
Quantos semestres letivos? _____________________
Docência na educação profissional de nível
tecnológico/superior: Sim ( ) Não (
)
Quantos semestres letivos? ________________________
Docência na rede de educação básica e/ou superior
(pública ou privada): Sim ( ) Não ( )
Quantos semestres letivos? ________________________
Ocupante de coordenação de cursos técnicos: Sim (
) Não ( )
Quantos meses? ________
Ocupante de coordenação de cursos de nível superior: Sim ( ) Não
( )
Quantos meses? _________
Local e data: _______________________________,
___/____________________/ _________.
Assinatura do candidato:
_________________________________________________________
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